2. Analyse

Inden man starter på en ulykkesanalyse skal man være opmærksom på visse faldgruber, som Johan Bergstrøm fra Lund Universitet forklarer her.

Ulykker kan analyseres ved at anvende forskellige typer ulykkesmodeller, f.eks. diverse root cause modeller, ECFA, HFACS, SHELL, Latent Failure Model (Swiss Cheese Model), AcciMap, STAMP etc.

Alle analysemodeller er simplificeringer af måder at analyse ulykker på. Dvs. de repræsenterer en måde at tænke ulykker på, som kræver en indsigt i den bagvedliggende viden, som danner grundlag for modellernes tilblivelse.

Hvilken model der anvendes afhænger af, hvilken analyse der skal laves.

LINEÆR ANALYSE

Grundopfattelsen er, at ulykker er resultatet af en serie af begivenheder eller omstændigheder, som kan identificeres og karateriseres som årsager til en ulykke. Ulykker kan forklares og forebygges ved at eliminere årsagerne.

Der findes forskellige metoder til at udføre lineære analyser, hvor der f.eks. anvendes fault tree, kerneårsagsanalyser (root cause analysis), Five Why-analyser el. lign. Fælles for metoderne er, at de giver mulighed for at afdække begivenheder i en retrospektiv, sekventiel orden, hvor årsager til ulykken træder frem ved subjektive vurderinger af forløbet. Derfor kræver disse metoder ofte et indgående kendskab til det miljø, som den givne ulykken skete i.

Linære analysemetoder kan anvendes til at danne et kronologisk overblik over ulykkesforløbet, men kan også bruges til at give et hurtigt overblik over, hvordan forskellige faktorer havde indflydelse på den givne ulykke.

Denne form for analyse kan dog kun bruges til at analysere simple liniære ulykkesforløb, f.eks. maskinhavarier eller almindeligt forekommende arbejdsulykker, hvor f.eks. personer er klemt i døre, faldet på en trappe eller lignende. Udgangspunktet for analysen er, at der kan konstateres simple årsag-virkningsforhold, som er tidsmæssigt og stedligt tæt knyttet til ulykken.

SYSTEMISK ANALYSE

Grundopfattelsen er, at ulykker skyldes et uventet sammenspil mellem dagligdags omstændigheder, som resulterer i en unik begivenhed - en ulykke. Årsager kan ikke isoleres til enkelte omstændigheder, men opstår i et komplekst samspil mellem individer, organisation og tekniske systemer. Derfor kan simple linære sekventielle analyser metoder ikke anvendes. Istedet anvendes analysemetoder, der baseres på kompleks ulykkes- og sikkerhedstænkning, f.eks. Safety I and Safety II, Drift Into Failure, Normal Accident Theory, Normalization of Deviance etc.

Bogcover: Normal accidents - Living with High-Risk technologies af Charles Perrow
Bogcover: The challenger launch decision af Diane Vaughan
Bogcover: Drift into failure af Sidney Dekker
Bogcover: FRAM: The Functional Resonance Analysis Method af Erik Hollnagel

Der er en række analysemodeller, som kan anvendes, f.eks. FRAM, CREAM, SHELL, ACCIMAP mv. Denne måde at analyser ulykker på anvendes, når det tidligt i dataindsamlingen står klart, at ulykken ikke kan forklares med sekventielle analysemodeller. Det kan f.eks. være kollisionsulykker, som er karakteriserede ved, at involvere teknisk udstyr, arbejdsplanlægning, menneskelige beslutninger, procedurer mv.